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医保物价

医保政策

致北京基本医疗保险患者的一封信

 

尊敬的患者朋友:

欢迎您持社保卡来我院就医!

请您在挂号前先仔细阅读这封信,在这封信里,我们将帮助您了解如何正确持社保卡在我院就医以及在就医的过程中应注意的问题。

当您来我院就医时,请务必带上社保卡、《北京市基本医疗保险手册》(以下简称《医保手册》)和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》)。在挂号前请您一定要主动出示社保卡、《医保手册》。一定要先挂号,再看病,否则此次所发生的门诊费用无处报销

社保卡激活前请您务必将以前的门诊医疗费送区医保经办机构写入社保卡,以辟免起付线的重新收取。

挂完号后请您持社保卡和《病历手册》到相关诊室就诊,就诊时请您主动向大夫出示《病历手册》,再由大夫开具电子处方和处置单。如果在就医时您未主动出示《病历手册》等个人原因所造成的后果,将由个人承担。

看完病后请您持社保卡到门诊收费处结算当日的医疗费用,持卡结算时只需支付应由您个人自付、自费的费用。请您要仔细阅读收据清单,尤其是明细清单中(丙)类、(全自付)的项目,有任何疑问请尽快与相关部门联系。并请您妥善保留好医院出具的收据、清单和处方等相关清单,并保管好您的社保卡。

再次提醒您:您只要领到社保卡来我院看病时,务必做到持社保卡挂号、持社保卡就医、持社保卡结算,以保证您在我院所发生的医疗费用能当时报销。如果您来我院时没有持社保卡就医,那么这次所发生的医疗费用将不能报销,社保经办机构也不会再报销您这次所发生的医疗费用。只有当您因急诊未带卡或者是计划生育、工伤、企业欠费、补办社保卡期间就医时,所发生的医疗费用由个人全额垫付持相关证据按原渠道到社保经办机构报销。特别是企业欠费、补办社保卡期间门诊交费时一定要出示相关证明。

为了方便您使用社保卡并了解相关信息,您可以通过北京市社保局的网站(www.bjld.gov.cn)和我院的自助服务终端机查询相关信息。也可拨打社会保障服务热线“96102”和“12333”进行查询或社保卡的挂失。

门急诊报销药量温馨提示

 

一.急诊:不超过3日量或一个最小包装量
二.门诊:一般患者,不超过 7日量 
行动不便,不超过14日量   
十大疾病,不超过30日量
三.十大疾病:高血压、冠心病、糖尿病、结核、慢性肝炎、
肝硬化、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾
病,且病情稳定需长期服用同一类药物的, 可放宽
到不超过一个月量。
四.门诊特殊病:恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后患者开药量
不超过一个月。
摘自“2001年2月28日  京劳社医发[2001]23号”文。
注:1.超出医保报销规定范围的药量将做自费处理。
2.住院期间发生的门诊费用不能报销。
3.公费医疗患者开药量比照医保政策执行

生育保险是根据法律规定,对因生育子女而导致劳动力暂时中断、失去正常收入来源的女职工提供物质帮助的一项社会保险制度。

1、 《北京市企业职工生育保险》覆盖范围?

本市行政区域内的城镇各类企业(不包含乡镇企业),及民办非企业单位和实行企业化管理的事业单位和与之形成劳动关系,且具有北京市常住户口的职工,包括持《北京市工作居住证》的在职人员。

享受公费医疗的单位,未纳入本市生育保险范围。职工生育保险待遇仍按现行管理办法执行。

2、 非本市户口人员生育待遇如何解决?

非本市户口职工实施计划生育手术的医疗费用,参加基本医疗保险的由基本医疗保险基金按规定支付,没有参加基本医疗保险的由用人单位支付; 非本市户口职工生育医疗费用由用人单位支付,支付标准按照劳动部《关于女职工生育待遇若干问题的通知》规定执行。

3、 生育保险待遇包括哪些内容?

职工享受生育保险待遇应当符合国家和本市的计划生育政策。主要包括:生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的其他费用。

4、 什么是生育医疗费用?

女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。

5、什么是计划生育手术医疗费用?

女职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术及复通手术所发生的医疗费用。

6、 退休人员发生的计划生育手术医疗费用由谁支付?

退休人员实施的计划生育手术医疗费用,参加基本医疗保险的由基本医疗保险基金按规定支付,没有参加基本医疗保险的由用人单位支付。

7、 生育医疗费用按照什么方式结算?

住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用,按照定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用,按照项目付费方式支付。

入住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用,按照不同分娩的分式的定额标准支付。

8、 计划生育手术医疗费用按照什么方式结算?

职工在门诊的发生的计划生育手术费用,生育保险基金按照规定的限额支付。实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额标准的,按实际发生费用支付。

住院发生的计划生育手术费用按限额支付。

9、 生育保险有定点医疗机构吗?

职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法。职工在本市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术服务中心发生的计划生育手术医疗费,生育保险基金按照一级定点医疗机构的限额标准支付。

10、       职工在就医时应当出示什么证明?

就医时应出示《北京市医疗保险手册》,住院分娩时应提供《北京市生育服务证》。

11、       参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门(急)诊和外阜的生育医疗保险医疗费用如何报销?

参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门(急)诊和外阜的生育医疗保险医疗费用,个人先现金垫付,并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用,由用人单位汇总,并填写《北竟是生育保险手工报销申报结算汇总单》向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申请结算。13、试管婴儿发生的医疗费用是否都不予以报销?

实施人类辅助生殖(如试管婴儿)发生的费用生育保险基金不予支付。其生育时发生的生育医疗费用可按规定给予报销。

12、       用人单位没有按时参保,补缴后是否可以补支生育保险基金? 

用人单位没有按《北京市企业职工生育保险规定》参加生育保险的,职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付,用人单位参保后生育保险基金不予补支。

13、       用人单位参保后发生欠缴的,补缴后是否可以补支生育保险基金?

用人单位参保后未按时足额缴费的,用人单位补足所有欠缴的生育保险费后,生育保险予以补支。

特种病

1、第一次被确诊患恶性肿瘤需放疗和化 疗、肾功能不全需长期肾透析、肾移 植术后需长期服用抗排异药等“特殊病种”。被确诊患 “特殊病种 ”后,需要办理 “特殊病种 ”申报手续。经批准后,在批准期限内到 “特殊病种 ”定点医院就医,享受 “特殊病种 ”医疗费用报销的相关待遇在门诊发生 “特殊病种 ”费用视同住院,启动特殊病后第一次住院仍交纳起付线,第二次以后住院期间不再交纳起付线,北京市医保中心规定:住院期间不办理特殊病种申报手续,患者应于诊断明确出院后办理特殊病种申报)。

2、如何申请门诊“特殊病种”?

    住院费用结算后 →携带医保卡→到医疗保险办公室前台领取特病申请表→将个人资料填写清楚后→找主管医生填写申请→再回到医保办审核盖章→回本单位(退休回社区)盖章→到所属区县医保中心更换或确定相关信息并盖章→再携医保卡及回执单到医院医保办前台备案

3、基本医疗保险、老年人大病医保及城 镇居民大病医保特殊病种包括

(1)肾透析。

(2)肝、肾移植术后需长期服用抗排异药。

(3)恶性肿瘤放、化疗。 

4、学生儿童大病医疗保险特殊病种包括

(1)肾透析

(2)肝、肾移植术后需长期服用抗排异药

(3)恶性肿瘤放、化疗

(4)再生障碍性贫血

(5)血友病 

北京市城镇居民基本医疗保险办法
    第一章  总  则
    第一条  为保障城镇居民的基本医疗权益,提高城镇居民基本医疗保障水平,完善城镇居民基本医疗保险制度,健全社会医疗保障体系,促进首都经济发展与和谐稳定,根据国家和本市有关规定,结合本市实际,制定本办法。
    第二条  城镇居民基本医疗保险制度的基本原则:
    (一)筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方面承受能力相适应,重点保障城镇居民的大病医疗需求,适当保障门诊需求,逐步提高筹资标准和保障水平;
    (二)个人参保缴费与政府补助相结合;
    (三)按照以收定支、收支平衡确定筹资标准和支付待遇;
    (四)坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管,统筹安排,促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。
    第三条  本办法适用于具有本市非农业户籍的下列人员:
    (一)未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且男年满60周岁和女年满50周岁的城镇居民(以下简称“城镇老年人”);
    (二)在本市行政区域内的各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生,以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童);在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生(以下简称“学生儿童”);
    (三)在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且男年满16周岁不满60周岁,女年满16周岁不满50周岁的城镇无业居民(以下简称“城镇无业居民”)。
    (四)未纳入城镇职工基本医疗保险范围,七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。
    (五)国家和本市规定的其他人员。
    第二章  基本医疗保险基金
    第四条   城镇居民基本医疗保险实行全市统筹,建立城镇居民基本医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户,单独核算, 专款专用,按规定编制基金预决算,并按照国家及本市有关规定对基金实施监督。
    第五条   城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成:
    (一)城镇居民缴纳的基本医疗保险费;
    (二)政府补助资金;
    (三)社会捐助资金;
    (四)城镇居民基本医疗保险基金利息收入;
    (五)依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其它资金。
    第三章  缴费标准和补助标准
    第六条   参加城镇居民基本医疗保险的人员应当按照以下标准缴纳医疗保险费:
    (一)城镇老年人缴费标准为每人每年300元;
    (二)学生儿童缴费标准为每人每年100元;
    (三)城镇无业居民缴费标准为每人每年600元。其中残疾人员、七至十级残疾军人缴费标准为每人每年300元。
    第七条  区县政府按照每人每年460元的标准给予补助,其中:残疾人员补助从区县残疾人就业保障金中安排。
    第八条  接受普通高等学历教育的全日制非在职学生,按照高校隶属关系,政府补助部分由同级财政承担。
    第九条  享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的参保人员,以及参照《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子,个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。
    重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。
    七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为人员等区县福利机构内由政府供养的服务对象,个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。
    市级福利机构内由政府供养的服务对象,个人缴费由市财政给予全额补助。
    第十条  区县财政对个人缴费补助资金应在区县医疗救助资金中列支。
    第十一条  城镇居民基本医疗保险的筹资标准、补助标准、保障待遇,根据城镇居民收入水平和医疗服务水平的变化情况相应调整。调整工作由市人力资源和社会保障局会同市财政局等有关部门提出,报市人民政府批准后执行。
    第四章  参保方式
    第十二条  城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。
    第十三条  街道(乡、镇)社会保障事务所负责城镇老年人、无业居民、非在校(非在托)少年儿童的参保服务工作。各类学校和托幼机构负责本单位在册学生和儿童的参保服务工作。
    第十四条  符合参保条件的城镇老年人、无业居民、非在校(非在托)少年儿童,可由本人或家属向户籍所在地或居住地的街道(乡、镇)社会保障事务所提出申请,办理参保缴费手续。
    符合参保条件的在校学生和托幼机构的儿童,由学校和托幼机构负责办理参保缴费手续。
    第十五条  享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇老年人、学生儿童、城镇无业居民、七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为人员,由区县民政部门负责组织统一办理参保缴费手续。
    第十六条  区县社会福利机构内政府供养的服务对象,由社会福利机构集中进行信息采集,到社会福利机构所在地社保所办理参保缴费手续。
    市级福利机构的福利对象符合参保条件的,由市级福利机构统一办理参保缴费手续。
    第十七条  参保人员应于每年9月1日至11月30日按缴费标准一次性缴纳城镇居民基本医疗保险费,自次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    第十八条  当年取得本市非农业户籍的人员,自取得本市非农业户籍之日起90日内持本人户口簿到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续。自参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。
    第五章  基本医疗保险待遇
    第十九条  参保人员发生符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。包括:
    (一)门(急)诊医疗费用;
    (二)住院治疗的医疗费用;
    (三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析,肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血的门诊医疗费用(以下简称“特殊病种”);
    第二十条  参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费。
    第二十一条  参保人员患有特殊病种在门诊就医,享受本办法确定的住院医疗费报销待遇。
    第二十二条  城镇居民门(急)诊起付标准为650元,起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元。
    第二十三条  城镇老年人、无业居民住院起付标准为1300元。起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付60%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。
    第二十四条  学生儿童住院起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。
    第二十五条  城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:
    (一)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;
    (二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
    (三)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;
    (四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
    (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
    (六)按照国家和本市规定应当由个人负担的。
    第六章  就医管理
    第二十六条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构与定点零售药店管理,具体管理办法按照本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理规定执行。
    第二十七条   参保人员按照“就近就医、方便管理”原则,可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院和1所社区卫生服务机构作为本人的定点医疗机构,城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。
    第二十八条  参保人员须持本人的社会保障卡或社会保险经办机构核发的《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险手册》、《北京市城镇无业居民大病医疗保险手册》、《北京市学生儿童大病医疗保险手册》就医。
    第二十九条  参保人员的医疗费用审核结算按照基本医疗保险结算办法执行。按规定应由城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用,由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算。
    第三十条  城镇老年人在外埠居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读且没有参加当地居民基本医疗保险的,应在本人户籍所在地社会保障事务所申请办理异地就医登记手续。
    第七章  相关制度衔接
    第三十一条  享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的城镇居民,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,符合城市特困人员医疗救助条件的,还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。
    七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及按照城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,还可经原渠道继续按规定享受医疗待遇。
    第三十二条   具有本市农业户籍且在各类学校就读的在册学生、托幼机构儿童,可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。
    第三十三条   参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内,发生城镇老年人、无业居民、学生儿童之间身份变化时,继续享受原待遇。
    第三十四条  参保人员参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限,不建立个人账户。在结算年度内就业并参加城镇职工基本医疗保险的,应享受城镇职工基本医疗保险待遇,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。
    第八章  部门职责
    第三十五条  市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民医疗保险的组织实施和监督管理工作,各区县人力资源和社会保障局负责本行政区域内的管理和监督检查工作,市及区县社会保险经办机构负责具体经办工作。
    财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。
    卫生部门负责城镇居民就医管理服务工作,参与基本医疗保险门诊特殊病病种的确定、诊疗项目目录、药品目录及医用耗材、医疗服务设施范围等政策的制定。
    民政部门负责优抚对象、最低生活保障人员、见义勇为人员和生活困难补助对象以及政府供养等人员的身份认定。
    教育部门负责在校学生、托幼机构儿童的参保缴费工作。
    残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定。
    主管物价及药品监管的部门按照各自的工作职责,协同配合,确保城镇居民医疗保险制度顺利实施。
    第九章  附  则
    第三十六条  本规定自2011年1月1日起施行。2007年6月7日《北京市人民政府印发关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》(京政发〔2007〕11号)和2008年6月6日《北京市人民政府关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度实施意见》(京政发〔2008〕24号)同时废止。